Uwięzienie żyły szyjnej wewnętrznej przez mięsień gnykowo-łopatkowy. Ciągle niejasny mechanizm patogenetyczny

Parę słów wyjaśnienia:

1. Kwestie podkreślone są wyłącznie moimi komentarzami lub uzupełnieniami w tłumaczeniu.

2. Dla pełniejszego zrozumienia polecam poczytać o trybach obrazowania Dopplera na stronie: http://www.criticalusg.pl/pl/podstawy-fizyczne/tryby-obrazowania

Uwięzienie żyły szyjnej wewnętrznej przez mięsień gnykowo-łopatkowy. Ciągle niejasny mechanizm patogenetyczny.

Sergio Gianesini, Erica Menegatti, Francesco Mascoli, Fabrizio Salvi, Stefano Bastianello and Paolo Zamboni.

Abstrakt

Cele:  Ocena roli wariantów anatomicznych mięśnia gnykowo-łopatkowego (OM) jako prawdopodobnie odwracalna przyczyna zewnętrznego ściśnięcia żyły szyjnej wewnętrznej (IJV).

Metoda: Opiszemy pacjenta z przewlekłą mózgowo-rdzeniową niewydolność żylną, który prezentuje uwięzienie żyły szyjnej wewnętrznej przez mięsień gnykowo-łopatkowy, potwierdzone zarazem przez angiografię MRI i badanie ultrasonograficzne. Zostało wykonane chirurgiczne przecięcie mięśnia gnykowo-łopatkowego razem z poprawką angioplastyczną.

Wyniki:  Zabieg chirurgiczny doprowadził do obustronnego przywrócenia przepływu przez żyły szyjne wewnętrzne (IJV) i neurologicznej poprawy.

Wnioski: Ucisk mięśnia gnykowo-łopatkowego na żyłę szyjną wewnętrzną wydaje się być prawdopodobną przyczyną zatoru (obstrukcji) żylnego, jednakże kilka anatomicznych i patofizjologicznych kwestii potrzebuje dalszych badań. Taki obraz może spowodować nieskuteczność balonowej angioplastyki żylnej i niezbędne jest przedoperacyjne przygotowanie.

Słowa-klucze: Mięsień gnykowo-łopatkowy (OM), uwięzienie szyjne, przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna.

Tło

Przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna (CCSVI) jest głównie powiązana z defektem w świetle naczynia (intraluminal). Terapeutyczne podejście bazuje na przezskórnej angioplastyce (PTA) [2].

Pomimo tego, powtarzalność PTA przedstawia wysoki wskaźnik z niewyjaśnionych przyczyn [1,2].

Zewnętrzne ściśnięcie żyły szyjnej wewnętrznej (IJV) przez nieprawidłowe elementy mięśniowe były wcześniej zgłaszane [3].

Przedstawiamy przypadek uwięzienia IJV przez OM u chorych na stwardnienie rozsiane (MS), którzy przeszli angiografię MRI by znaleźć zgodność z wynikami echo-color-Doppler (ECD).

Raport przypadku

41-letnia kobieta, zdiagnozowana z rzutująco-remitującym MS, przeszła ECD,  flebografię 3 lata temu.

Wstępna ocena niesprawności wynosiła 3 w skali EDSS.

Badanie wykryło CCSVI związane ze zwężeniem lewej IJV, powiązane z wykrywalnym na ECD blokadą odpływu i powiązany z widocznym na M-mode nieruchliwą aparaturą zastawki.

Przeprowadzono PTA prowadzący do skutecznego poszerzenia IJV przy sześciomiesięcznej obserwacji. W tym samym czasie EDSS spadło do 2, zaś pacjent zgłaszał kliniczną poprawę, zgłaszanej we wstępnym badaniu, parestezji (czucie opaczne) i zmęczenia.

Po roku obserwacji EDSS powrócił do 3, zaś pacjent zgłaszał powrót zmęczenia w niektórych miesiącach.

Dalsze badania ujawniły CCSVI związane z lewą IJV tandemową (kilkuczynnikową) obstrukcją. Na poziomie środkowym części szyjnej kręgosłupa B-mode wykazał obstrukcję IJV odzwierciedloną przez obrazowanie MRV (magnetic resonance venography ), oba wykazane wskazówką „pencil sign” (rysunek 1). Ocena ECD wyróżnia dynamikę blokady przepływu lewej IJV przez kompresję (ucisk) zewnątrzpochodną, wciąż uwalniana podczas ziewania ( ogólnie: otwierania szczęki, której towarzyszy skurcz OM i poszerzenie żył) pacjenta (rysunek 2).

Na poziomie ogonowym (opuszkowym, dystalnym, czyli dolnym IJV) wykazano wykrywalną przez ECD, blokadę odpływu (rysunek 1). Nieprawidłowości przepływu było związane z  widocznym na M-mode nieruchliwym listkiem zastawki (rysunek 2).

Wobec dalszych bezcelowych PTA (przezskórna angioplastyka), usytuowano chirurgiczny dostęp. Makroskopowe dowody o zewnątrzpochodnym zwężeniu, spowodowanego przez zwłókniałe i krótkie ścięgno pośrednie OM, doprowadziło do chirurgicznego usunięcia dwóch brzuśców mięśniowych.

Dodatkowo, endoflebektomia (flebektomia polega na wycięciu żylaków, tutaj może chodzić o wycięciu nieprawidłowości wewnątrz żylnej) końca IJV pozwoliła na usunięcie zwłóknieniowej przegrody (być może chodzi o zastawkę, której nieprawidłowość wynika ze zwłóknienia – rysunek 2). Zabieg zakończył się przez angioplastyczne załatanie autologiczne wielką żyłą odpiszczelową.

Pacjent dobrze zniósł zabieg i nie były zgłaszane ani większe ani mniejsze komplikacje.

Po upływie dwóch lat obserwacji po zabiegu chirurgicznym, badanie ECD wykazało stały i jednokierunkowy fizjologiczny przepływ IJV, który przemienił się z przedoperacyjnym brakiem do pooperacyjnego 300 ml/min (rysunek 1).

Neurolog ocenił wartość EDSS na 1 i nie były zgłaszane jakiekolwiek nawroty MS. Pacjent samodzielnie zgłosił brak parestezji i przewlekłego zmęczenia.

Dyskusja

Prawdopodobna patogenetyczna rola ucisku mięśniowego w determinowaniu klinicznie znaczącej obstrukcji IJV jest kwestią ciągle kontrowersyjną i otwartą w literaturze [3].

ECD pozwala zweryfikować, czy zamknięcie szczęki zwiększa zewnętrzny ścisk (kompresje). W tym samym czasie ECD wykazuje, jak długotrwałe otwarcie ust może przywrócić drożność światła naczynia, sugerując ewentualność przeprowadzenia otwartego zabiegu, aby  ponownie ustanowić odpływ żylny mózgu [4].

Później, obserwacje zostały potwierdzone przez Simkę [5].

Zarazem w naszym przedstawionym przypadku, jak i  Simki, skurcz OM (ziewanie i otwarcie ust, odpowiednio), który oznaczał ściśnięcie IJV, prowadził do nieoczekiwanego poszerzenia żyły (dla ścisłości mogliby podać w jakiej pozycji ciała znajdował się pacjent podczas badania). W dodatku, u naszego pacjenta udokumentowaliśmy aktywację krążenia obocznego, jeszcze nie zaobserwowanego w przypadku Simki [5].

Różni się od poprzedniego raportu, potwierdzeniem odkryć ultrasonografii przez MRV (rysunek 1).

Na pewno raporty uwydatniają znaczenie dokładności oceny ECD (echo-color-Doppler) przed kontynuowaniem potencjalnie bezcelowego PTA.

Analiza hemodynamiki po chirurgicznym przecięciu mięśniowym otwiera nowe pytania:

1. W przypadku anatomicznych różnic (hipotrofia i/lub skrócenie ścięgna pośredniego), czy skurcz OM powoduje efekt ślizgowy samego mięśnia nad IJV, uwalniając naczynie od jego uciskania?
2. Czy dynamiczny charakter niedrożności jest prawdopodobnym wyjaśnieniem braku krążenia obocznego?
3. Co stanowi echograficzne punkty orientacyjne mięśnia gnykowo-łopatkowego?
4. Czy powinniśmy zdefiniować nowe ruchy sonograficzne w czasie rzeczywistym by wykrywać przeszkody dynamicznego przepływu?
5. Czy powinniśmy uwzględnić w protokole diagnostycznym CCSVI również MRV dla specyficznych przypadków?
6. Jaki jest hemodynamiczny wpływ wewnątrznaczyniowych wad w wymuszeniu wystąpienia ewentualnego ścisku zewnątrzpochodnego?

Fundusze

Badania nie otrzymały żadnych specyficznych grantów od jakiejkolwiek publicznej instytucji funduszowej, komercyjnej czy sektoru non-profit.

Konflikt interesu

Autorzy zadeklarowali, że nie istnieje konflikt interesu.

Rysunki

Rysunek 1. (A) Przedoperacyjne „tip pencil sign” w badaniu MRV wykazuje zewnątrzpochodną obstrukcję  IJV w środkowej części szyi. (B) Duplex wykazuje bądź „tip pencil sign” w B-mode, bądź nieobecność przepływu w PW Doppler (Pulsed-wave Doppler – tyrb impulsowy Dopplera, pozwala ocenić prędkość przepływu, indeks pulsacji, indeks oporności i inne parametry przepływu). (C) Pooperacyjna naprawa IJV wykazana przez MRV rok później. (D) Triplex wykazuje przywrócenie przepływu w IJV po roku czasu. Doppler ocenił przepływ na 300 ml/min.

Rysunek 2. Tandemowa (kilkuczynnikowa) obstrukcja w IJV spowodowana uciskiem mięśniowym w przyśrodkowej części szyi plus nieprawidłową aparaturą zastawki na poziomie przyłączeniowym (z żyłą ramienno-głowową). (A) Mięsień gnykowo-łopatkowy (OM) ściska żyłę szyjną wewnętrzną (IJV) podczas zamkniętych ust pacjenta i (B) rozszerzenie IJV podczas ziewania ( szeroko otwarte usta). (C) Wysokiej rozdzielczości obrazowanie B-mode z „hyper-echogenic leaflet” na poziomie przyłączeniowej (opuszkowej) zastawki IJV. (D) M-mode wykazuje, że niższy listek zastawki IJV nie jest ruchliwy, gdzie wyższy listek jest zmienny. Światło naczynia nigdy się nie otworzyło dla przepływu.   

Referencje

1. Lee BB, Bergan J, Gloviczki P, et al. Diagnosis and treatment of venous malformations. Consensus document of the international union of phlebology 2009. Int Angiol 2009; 28: 434–451.

2. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg 2009; 50: 1348–1358.

3. Rajalakshmi R, Anu R, Soubhagya N, et al. A study of anatomical variability of the omohyoid muscle and its clinical relevance. Clinics 2008; 63: 521–524.

4. Neurovascular perspectives. Issue 2. Spring 2012. 18 Februray 2012, Orlando, FL, USA. See http:// www.isnvd.org/files/ISNVD_Newsletter.pdf (last checked 25 April 2013).

5. Simka M, Majewski E, Fortuna M, et al. Internal Jugular vein entrapment in a multiple sclerosis patient. Case Rep Surg Volume 2012 (2012), Article ID 293568, doi:10.1155/ 2012/293568.

Źródło: http://phl.sagepub.com/content/early/2013/05/16/0268355513489549.abstract