Refluks, rewolucja, i rola zapomnianych badań w paradygmatach medycznych.
Edward S. Weiss (Meds 2012)
Faculty reviewer:
Dr. Paul Potter, Department of History of Medicine, UWO
Wprowadzenie
Konwencjonalne spojrzenie na naukę, jako trudno postępujący,
metodyczny proces, wolny od zakorzenionych interesów i postępowanie wyłącznie w
oparciu o obserwowalne fakty, przenika powszechne myślenie. Naukowcy często
wydają się osobami dociekającymi prawdy, ubranymi na biało, używając poprostu
potęgi rozumu do złączenia niezliczonych części jakkolwiek wielkiej łamigłówki,
uchwytując jej indywidualne wyobrażenie. W prawdzie, myśl, nauka często
rozwijają się nie tylko przez ewolucję, ale również przez rewolucję. W swojej
przełomowej pracy o społeczności naukowej, „The Structure of Scientific
Revolutions” („Struktura rewolucji naukowych”) [1], Thomas Kuhn przedstawił
pojęcie paradygmatu tłumaczony jako główny mechanizm naukowych zmian, i chociaż
termin został spopularyzowany – prawie utracił swoje oryginalne znaczenie –
ciągle zachowuje wyłącznie zastosowanie w analizie bieżących wydarzeń w
naukowym i biomedycznym zakresie.
Kuhn zakładał, że badania w poszczególnych naukach lub
problemach medycznych odbywają się wewnątrz kontekstu programu badawczego,
nadrzędnej struktury, która dyktuje ramy ogólnego problemu, jak również naturę
swoistych wyników wymaganych do rozwiązania (tego problemu). Być może najlepiej
przyrównać to do częściowo rozwiązanych puzzli jigsaw, w których wielkości
puzzli są jasne, i kształty zagubionych części są dostrzegalne – trzeba tylko
znaleźć zagubione kawałki, które pasują do poszczególnych miejsc, aby zakończyć
puzzle i skonstruować zgodny obraz. Jakkolwiek, czasami pozostaje jedno z
kawałków układanki, które wydaje się nigdzie nie pasować, i puste miejsca, dla
których odpowiednio ukształtowane kawałki nie mogą zostać znalezione. W takim
razie, zostaje postawić pytanie czy próba ułożenia puzzli jest, w rzeczy samej,
poprawna, czy, jeśli być może puzzle przedstawiają coś zupełnie odmiennego,
może należy przebudować puzzle od podstaw.
Tak dzieje się również w przypadku nauki: dane, które
stanowią wyzwanie dla dominującej struktury nagromadzają się, zaś ważne pytania
badawcze pozostają bez odpowiedzi przy aktualnie trwającym programie badawczym.
Nowa teoria sprawia, że nie tylko odpowiada poprzednio ustalonym wynikom, ale
również sprzecznym danym, które sprawiały kłopot dominującemu paradygmatowi, i
podczas gdy nowe podejście może nie odpowiadać na wszystkie pozostałe pytania,
to zapewnia kierunek dla dalszych badań. Jakkolwiek, jak pokrótce przedstawimy,
istnieje często znaczna opozycja by wprowadzić nowy paradygmat. Kariera i
bogactwo często stawia wyżej powszechnie uznany paradygmat, i mimo że badacze
może posiadają najlepsze intencje, słowa Maxa Planck’a równie często niosą
prawdę: Nowa prawda naukowa nie odniesie sukcesu przez przekonanie jej
oponentów i nie sprawi, że ujrzą światełko w tunelu, ale raczej dlatego, że jej
oponenci ewentualnie umierają, a nowa generacja rośnie, oswajając się z nią.
Przypadek wrzodów
żołądka
Klasycznym przykładem zmiany paradygmatu w myśleniu medycznym
związany jest z etiologią wrzodów żołądka. Oryginalnie opisana przez Marcello
Donati w 1586 [2], wrzody żołądka w szczególności zaczęły być przypisywane
kwaśnemu środowiskowi żołądka, obudowaną sławną proklamacją Chorwackiego chirurga Karl’a Schwatz’a: „Nie ma kwasu, nie ma
wrzodu.” Czynniki, które zwiększały zawartość kwasu, takie jak stres i ostre
jedzenie, były naturalnie widziane jako biorące udział w patogenezie tej
strasznej choroby. Jakkolwiek, obwinianie samego kwasu za pojawianie się
wrzodów, pozostawił kilka istotnych faktów niewyjaśnionych. Dla jednej rzeczy,
dopóki nie pojawiły się leki zobojętniające, zalecane leczenie było często
nieskuteczne. Bardziej fundamentalnie, już w 1875 roku zaproponowano, że
bakteria bierze udział w rozwoju wrzodów żołądka, i później w 1950 roku,
zostało rozpoznane przez pewnego klinicystę, że wrzody mogłyby w pełni leczone
dzięki antybiotykom. Grecki lekarz, John Lykoudis, na przykład, odkrył, że jego
przewlekły wrzodowy problem począł się cofać po wyleczeniu siebie antybiotykami
z nawrotowej niedrożność żołądka i jelit. Później wypuścił patent swojego
antybiotykowego podejścia i usiłował opublikować artykuł w JAMA, będąc jedynie
zwięźle odrzuconym [3]. Lykoudis ostatecznie został ukarany grzywną 4000 drachm
(około 900$, uwzględniając inflację) przez grecką medyczną komisje dyscyplinarną
za jego nieortodoksyjne leczenie [4], zaś bakteryjną teorię wrzodów żołądka
podjęto na nowo w jej zwykle nierównym miejscu wobec dominującego paradygmatu,
dopóki praca Marshall’a i Warren’a w 1980 roku ostatecznie wprawił w ruch koła
naukowej rewolucji i przyjęto, że infekcja żołądka Helicobacter pylori było
główną przyczyną wrzodów żołądka.
To co w tej zmianie paradygmatu należy podkreślić jest rola zapomnianych badań, nurt danych
wspierający alternatywny czynnik etiologiczny, które nigdy nie zostały włączone
do dominującego paradygmatu. To, że te badanie jest powszechnie ignorowane –
czy cenzurowane, jak w przypadku Lykoudis’a – jest, w retrospekcji, trudno
uzasadnić naukowo, ale ostatecznie zrozumiałe. Przed przypisaniem wrzodów
żołądka kwasowi i samemu kwasowi, badania w tym obszarze były, jak Kuhn nazwał,
fazą preparadygmatyczną, w której nie istniał konsensus co do programu
badawczego, ale trwające badania mimo to były ważne i naukowe. Kiedy osiągnięto
porozumienie w sprawie kwasowej etiologii, badania rozpoczęły działanie w
drugiej fazie w hierarchii Kuhn’a: normalna nauka, w której eksperymenty i
badania są prowadzone w celu wypełnienia brakujących kawałków góry
zdefiniowanych puzzli. Równolegle z panowaniem określonego paradygmatu częste jest
zaniechanie wcześniejszych, preparadygmatycznych kierunków badań, nie ze
względu na tkwiącą nieważność, ale okoliczności są takie, że dalsze eksploracja
jest niewykonalna: badacze mogą zmieniać rozmaicie pole badań, ale nie mogą
wystarczająco wspierać wiedzę bądź technologiczne gadżety do badania teorii,
bądź źródło finansowania może zmienić podejście, które wesprze alternatywną,
wschodzącą teorię. Kiedy dominujący paradygmat jest ustalony i inne teoretyczne
podejścia nie są dłużej en vogue,
łatwo jest niemal zapomnieć historyczny kontekst, który dał początek obecnej
sytuacji, szczególnie kiedy następna generacja badaczy wchodzi po szczeblach
kariery nie będąc nawet poinformowanymi o jakiejkolwiek alternatywnej dla
dominującej teorii.
Zapomniane, aczkolwiek może są alternatywnymi teoriami i
zakurzone stare dane często przetrwają w jakiejś formie lub inaczej. W
niektórych przypadkach, badacze z poza głównego nurtu mogą kontynuować badania
nad starszymi podejściami, zdobywając pogardę swoich kolegów i otrzymując
bardzo niewiele w drodze przyznania grantu finansowego i prestiżu. Alternatywnie,
badacz może, jak John Lykoudis, odkryć całkiem przypadko przez jego bądź jej własne
osobiste doświadczenie, że bieżący paradygmat jest brakujący. Ponadto, starsza teoria
może być wskrzeszona, kiedy współcześni badacze niezależnie ujawniają dane,
które zmuszają ich do przekopania przez literaturę dla teorii, która może
wyjaśnić ich odkrycia. Tak więc, zapomniane badania miały istotną rolę w
utrzymaniu jednej koniecznej zasady naukowego dochodzenia – że bieżąca wiedza
zawsze podlega rewizji.
Zapomniane badania w
neurologii
Neurologia jest z pewnością obszarem, który ma swoją część
nierozwiązanych problemów. Przyczynowymi czynnikami za takimi chorobami jak:
epilepsja, ALS i Parkinson w większości ciągle nie jest znana, nawet jeśli
poczynimy postęp w zbliżeniu się do zrozumienia ich patofizjologii. Wszystkie
obecnie krążące teorie, które próbują wyjaśnić jakieś aspekty neurologicznych
chorób, nie ma ostatnio nic bardziej kontrowersyjnego i szeroko-upublicznionego
jak naczyniowe teorii stwardnienia rozsianego (SM), które kwestionuje szeroko
przyjęte pojęcie, że SM jest przede wszystkim autoimmunologicznym zjawiskiem.
Chociaż autor nie jest w stanie wypowiedzieć się na temat ostatecznej ważności
teorii, bądź stopnia w jakim wyjaśnia zjawiska, jak twierdzi stanowi analizę
zagadnień otaczających teorię i potencjał iskrzenia rewolucyjnego nauki jest
wart rozpatrzenia.
Jak w przypadku choroby wrzodowej żołądka, tu pozornie zawsze
było wiele teorii wyjaśniających patogenezę SM. Już od 1839 roku, tylko lata po
pierwszym odnotowanym opisie patologicznym zmian SM, zauważono, że pojawiające
się zmiany SM dotyczyły zmiennego unaczynienia bądź hemodynamiki, obserwacje,
które były później zrobione osobiście przez Charcot’a [5]. Intrygujące,
doświadczalne badania na psach opublikowane w 1935, twierdziło, że kiedy
mózgowe żyły były sztucznie zwężone, rozwinięte zmiany, które były „tak
uderzająco podobne do zmian w SM, że konkluzja wydała się prawie pewna, że naczyniowe
zwężenia jest istotnym bezpośrednio poprzedzającym powstawanie typowych płytek
SM”[6]. Konkluzją w tym czasie było, że takie zwężenia były prawdopodobnie
wynikiem trombozy, oraz w rezultacie, wypróbowano leczenie antykoagulantami, z
mieszanym rezultatem [7].
W kolejnych latach drugiej wojny światowej, było coraz
powszechniejsze uznanie, że składnik zapalny w SM mógłby być odpowiedni do
leczenia. W 1969, badacze wykonali z grupą kontrolną placebo badanie nad
adrenokortykotropiną (ACTH) u pacjentów cierpiącym od nasilenia SM, i odkryli,
że było leczeniem objawowo efektywnym [8]. To wytoczyło drogę dla dekad
przyszłych badań nad inicjatywą farmakoterapeutyczną wycelowaną w hamowanie
procesu zapalnego. Naczyniowy składnik był prawie, że zapomniany, i dzisiaj,
większość leków używanych w leczeniu SM celują w system immunologiczny, i
chociaż często reklamowane jako przełomowe, retrospektywne badania wykazały, że
tylko skromnie działa na ugruntowaną chorobę i nieco wątpliwa skuteczność w
zapobieganiu postępowi choroby [9,10].
Współczesny atak na dominujący paradygmat SM ma początek pod
koniec 2008, kiedy Paolo Zamboni et al. wykazali, że określony zbiór
zewnątrzczaszkowych nieprawidłowości żylnych był znajdowany u pacjentów z SM,
ale nie w grupie kontrolnej [11]. (Powinno się wspomnieć, że Franz Schelling
próbował przywrócić naczyniową teorię SM w 1986 roku [12], ale jego wysiłek
zagwarantowania środków na badania został udaremniony, i pozostawiono Zamboniemu
do przejęcia pałeczki, więcej niż dwanaście lat później.) Wieści
rozprzestrzeniają się szybko, i jedynie kilka miesięcy później, pacjenci
dyskutowali nad nowymi odkryciami i poszukiwali leczenia dla ich zatkanych i
zniekształconych żył w ośrodkach na całym świecie. Fora internetowe huczało od
rozmów o rzeczywistym przełomie, jak również osobistych anegdot o tym, kto
przeprowadzi leczenie i potwierdził, że to pomogło w polepszeniu ich objawów.
Pod koniec 2009, Zamboni opublikował wyniki otwartego pilotażowego badania,
które wykazało, że żylna angioplastyka zmniejsza objawy i stopień
niepełnosprawności u tych pacjentów z SM, u których wykazano mózgowo-rdzeniową
niewydolność żylną [13]. Szczególnie, powinno być uwydatnione, że Zamboni nie
argumentował za tym, że SM nie jest chorobą autoimmunologiczną, ale raczej, że
uszkodzenia prowadzą do zapalenia i zmiany w istocie białej jest często natury
naczyniowej, i prawdopodobnie wrodzonymi zniekształceniami (malformacjami)
[14].
Porównując linię czasu badań nad wrzodami żołądka, z linią SM
wydaje się, że oboje dzielą podobną trajektorię. Zarówno swoje pochodzenie w
stadium przed paradygmatycznej nauki uprzednio do XX wieku, panujący paradygmat
i konsekwentny program normalnej nauki w ciągu ostatnich stu lat, i okres
potencjalnie rewolucyjnej nauki w ciągu ostatnich dekad. W obu przypadkach,
badacze działali poza głównym nurtem wykazując odkrycia zgodne ze starą teorią,
która kwestionuje dominujący paradygmat, i w obu przypadkach, ich odkrycia
spotkały się ze sceptycyzmem. Aby nie zapomnieć, nawet dramatyczna demonstracja
Marshall’a przyczyny wrzodów żołądka jaką jest Helicobacter pylori (w 1984, wypił kulturę bakterii i następnie
chorował na wrzody) było niewystarczające by przekonać większości klinicystów;
osiem lat później, nieformalne badanie wykazało, że dwie trzecie ankietowanych gastroenterologów
było nadal sceptycznych na ten temat [15].
Konkluzja
Referencje
Patrz: źródło.
Źródło: http://www.ccsvi-lombardia.org/wordpress/wp-content/uploads/2011/12/weiss-REFLUX-REVOLUTION.pdf
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz